Dewas BPJS Desak Kecurangan Klaim JKN oleh Rumah Sakit Ditangani Serius

Ketua Dewan Pengawas (Dewas) BPJS Kesehatan, Abdul Kadir, menyatakan kekhawatirannya terhadap temuan fraud dalam program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang berulang kali terjadi.

Temuan tersebut diungkap oleh Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (PK-JKN), yang terdiri dari Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), Kementerian Kesehatan (Kemenkes), BPJS Kesehatan, serta Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP).

Temuan ini mengindikasikan adanya fraud klaim JKN yang menyebabkan kerugian negara hingga puluhan miliar rupiah.

Kadir mengungkapkan bahwa lemahnya sanksi menjadi salah satu faktor utama terjadinya klaim fiktif dalam program JKN. "Kejadian berulang karena masih lemahnya sanksi yang diberikan," ujarnya.

Dilansir dari Bisnis.com pada Sabtu (27/7/2024), Kadir berharap tim penanganan kecurangan dapat menyusun regulasi yang lebih tegas, baik dalam ranah perdata maupun pidana, untuk memberikan efek jera kepada rumah sakit yang terlibat dalam fraud.

Kadir menegaskan bahwa jika kejadian fraud ini terus berlanjut, ketahanan Dana Jaminan Sosial (DJS) BPJS Kesehatan bisa terancam. "Jika dana DJS tergerus, BPJS Kesehatan bisa mengalami defisit dan gagal bayar," tambahnya.

Dewas BPJS Kesehatan telah memberikan sejumlah rekomendasi kepada direksi BPJS Kesehatan, antara lain meningkatkan kompetensi sumber daya manusia (SDM) dan digitalisasi verifikasi klaim untuk mendeteksi potensi fraud.

"Direksi juga perlu meningkatkan kegiatan audit medik untuk mendeteksi adanya fraud di fasilitas kesehatan (faskes)," lanjut Kadir.

Selain itu, dalam perjanjian kerja sama dengan faskes, direksi faskes harus bertanggung jawab secara perdata dan pidana jika memberikan data atau keterangan yang tidak benar serta terlibat dalam tindakan fraud.

Rugi Hingga Puluhan Miliar

Dalam audit Tim PK-JKN terhadap enam rumah sakit di tiga provinsi, ditemukan tiga rumah sakit di Jawa Tengah dan Sumatera Utara yang terindikasi melakukan fraud klaim JKN. Modus yang digunakan oleh ketiga rumah sakit tersebut adalah phantom billing, yakni merekayasa seluruh dokumen pendukung klaim JKN.

Rinciannya, satu rumah sakit di Jawa Tengah terindikasi memiliki klaim fiktif senilai Rp20-30 miliar, satu rumah sakit di Sumatera Utara terindikasi fraud Rp1-3 miliar, dan satu rumah sakit lainnya di Sumatera Utara terindikasi fraud Rp4-10 miliar.

Setidaknya ada delapan modus yang digunakan oleh para pelaku untuk melakukan praktik fraud atas pembayaran klaim JKN, namun dua modus terbesar yang paling sering digunakan adalah phantom billing dan manipulation diagnosis.

Phantom billing merujuk pada praktik klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan, sementara manipulation diagnosis dilakukan dengan memberikan diagnosis yang berbeda dari hasil pemeriksaan untuk mendapatkan klaim yang lebih tinggi.

Enam modus lainnya termasuk self-referrals, upcoding, repeat billing, fragmentation, suap/gratifikasi, dan iur biaya.

Dalam perjanjian kerja sama dengan fasilitas kesehatan, Kadir menyarankan penambahan klausul yang memungkinkan tuntutan perdata dan pidana bagi direksi fasilitas kesehatan yang memberikan keterangan atau data yang tidak benar dan terlibat dalam tindakan fraud.

Direktur Utama BPJS Kesehatan Ali Ghufron Mukti sebelumnya menyatakan bahwa BPJS Kesehatan tidak segan memutus kerja sama dengan rumah sakit yang terindikasi melakukan fraud terkait klaim fiktif program JKN.

"Sudah beberapa rumah sakit diputus kerja sama dengan BPJS Kesehatan, angka persisnya saya lupa, tetapi yang jelas lebih dari lima rumah sakit," kata Ghufron.

Dengan upaya tersebut, diharapkan dapat menekan jumlah fraud yang terjadi serta memastikan dana JKN dapat digunakan sesuai dengan peruntukannya, demi kesejahteraan masyarakat.